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月払い(カード払い)
年払い(現金振込)
フリガナ
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生年月日
  • 年
  • 月
  • 日
郵便番号
ご住所
丁目・地番・建物等
メールアドレス
携帯電話
労災事故等の
緊急連絡先電話番号
配偶者・家族・知人等の氏名
該当する建設業の工事種別にチェックしてください

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  • 板金

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  • 塗装

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  • 内装

  • 機械工具

  • 熱絶縁

  • 電気通信

  • 造園

  • さく井

  • 建具

  • 水道施設

  • 消防施設

  • 清掃施設

  • 土木工事業

  • その他

具体的な業務内容・作業内容を書いてください
加入希望年月日
  • 年
  • 月
  • 日
事前健康診断が必要となる特定業種
該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください（いずれか必須）
※従業期間超過の方は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。
粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務

  • 業務歴あり
「あり」の場合の期間
  • 年
  • 月
  • 日 から
  • 年
  • 月
  • 日
通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。
振動工具使用の業務

  • 業務歴あり
「あり」の場合の期間
  • 年
  • 月
  • 日 から
  • 年
  • 月
  • 日
通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。
鉛または化合物を使用する業務

  • 業務歴あり
「あり」の場合の期間
  • 年
  • 月
  • 日 から
  • 年
  • 月
  • 日
通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。
有機溶剤業務

  • 業務歴あり
「あり」の場合の期間
  • 年
  • 月
  • 日 から
  • 年
  • 月
  • 日
通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。
該当なし

  • 上記４業務の経験はありません
ご紹介者さま
その他、なにかございましたらご記入ください。
クレジットカード決済の方へ注意事項
※貴会の会則に同意し、以上の通り貴会及び第二種特別加入を申し込みします。
※クレジットカードによる決済が出来なかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。
また、毎月納付する保険料等を貴会の指定する期日にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、催促期日までに「年払いの」残期間金額を支払うことを誓約します。催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。
上記内容に同意しました
個人情報についての確認事項
１．当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
２．当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
フリガナ

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労災事故等の
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具体的な業務内容・作業内容を書いてください

								

							

							

								
加入希望年月日

								

									
 年  月  日

								

							

							
							

								
粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務

								

									

								

							

							

								
振動工具使用の業務

								

									

								

							

							

								
鉛または化合物を使用する業務

								

									

								

							

							

								
有機溶剤業務

								

									

								

							

							

								
該当なし

								

									

								

							

							

								
ご紹介者さま

								

									

								

							

							

								
その他、なにかございましたらご記入ください。

								

									

								

							

							
							

								
								
							

						

					

					
					
					

						

							

								

									
お電話での一人親方労災保険のお申込み

								

								

									パソコンが使えない、スマホや携帯からできない、FAXがない等の親方様は、電話で対応することも可能です。
四国中国労災一人親方部会へのお電話での申込手順は、以下の通りとなります。
								

								

									
お電話でのお申込み手順

									
    
										
  • ・
    まずは四国中国労災一人親方部会までお電話ください。
    • 
										
  • ・
    パソコンからできない、スマホが使えない、ファックスを持っていないなど、電話で申し込む理由を最初にお知らせください。
    • 
										
  • ・
    名前・住所・電話番号・生年月日・現状のお仕事・健康状態を確認させていただきます。現金一括（年払い）、カード（月払い）払いかを選択します。
    • 
										
  • ・
    現金一括（年払い）、カード（月払い）払いかを選択します。
    • 
										
  • ・
    加入したい月を告知してください。こちらから保険料を提示します。
    • 
										
  • ・
    本人確認用の書類「運転免許証・健康保険証・パスポート」のいずれかをコピーして「近くのコンビニや友人」からファックスか郵送をしてください。
    • 
										
  • ・
    届き次第、四国中国労災事務センターより担当者直通で連絡が入ります。必ず出てください。
    • 
										
  • ・
    本人確認が取れ次第、保険料の振込先をご連絡いたします。
    • 
										
  • ・
    振込が確認でき次第、労災加入の手続きに入ります。
    • 
									

								

								

									なお、カード支払いご希望の方はご相談ください。
入会につきましては「本人確認」「保険料入金」「申込書」が必要です。
お仕事内容によっては「健康診断書」が必要になります。ご協力お願いいたします。
								

								
							

						

					

					

						

							

								

									
ＦＡＸでのお申し込み

								

								

									FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。
WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなく上記お申込みフォームをご利用ください。
								

								

									

										

											
お申込書をダウンロードいただく前に

											

												このページからダウンロードできるお申込書（ＰＤＦファイル）を表示するためには「Adobe Reader」（無償）が必要です。お持ちでない方は、右下のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。
											

										

										

											
										

									

								

								

									

										携帯電話から閲覧されている方は、
お電話にてお申込書をご請求ください。
									

									

										

											080-3410-0631
										

										

											（電話受付は平日9:00から18:00、土日祝や時間外もなるべく対応いたします）
										

									

								

								

									
「年払い」お申込書のダウンロード

									

										年払いでのお申込みをご希望の方は、下記ボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。
									

									

										FAX用紙ダウンロード
									

								

								
							

						

					


					

				

			


			


				
				
			
				

					

						

							
Features

							
特長

						

						
    
							
  • 
								労災番号を最短当日発行
								
    
									
    労災番号を最短当日発行
    
									
    
										加入証明書発PDFで通知。
    夜間も極力、当日対応！
    ※申込と決済完了の場合・・・
									
    
								
    
							
    • 
							
  • 
								月々4,980円のみ
								
    
									
    月々4,980円のみ
    
									
    初期費用が安く加入しやすい！
    ※年会費・手数料込み料金・・・
    
								
    
							
    • 
							
  • 
								代理手続きOK！
								
    
									
    代理手続きOK！
    
									
    本人でなくても大丈夫！
    下請一人親方様の分をお申し込み可能。
    ※クレカ決済も可能
    
								
    
							
    • 
						

					

				


				
								
				
				
				
				

					

						

							3 Strong Points
							
四国中国労災が選ばれる理由

						

					

					
    
						
						
  • 
							
    
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								アプリ
								
    
									
    
										
    会員専用アプリで会員を
    がっちりサポート！
    
										
    
											万が一の労災事故、連絡から休業補償まで
    複雑な手続きが簡単にできます。
    会員優待(ｸﾗﾌﾞｵﾌ)の利用もアプリから
										
    
									
    
									
    
										詳細はこちら
									
    
								
    
								専用アプリ
							
    
						
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  • 
							
    
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    一人親方さんの
    保険相談所
    
										
    
											労災上乗せ・賠責事故・建物損害等の
    保険をご紹介
    ※労災保険加入者限定
										
    
									
    
									
    
										お問い合わせ
									
    
								
    
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【募集要項】

			
※謝礼金は最大10万（後ろだけなら5万、左右と後ろで10万円のどちらかです。）

			
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※法人名義もしくは事業主名義の車

			
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					このチャンネルでは、一人親方労災保険(特別加入労災)の加入団体を全国で展開する一人親方部会グループが、建設業に従事する親方様向けに「仕事」と「お金」にまつわる旬なお役立ち情報を中心に発信していきます。
また、「現場リポート」や「親方あるある」など面白いコンテンツもお届けしますので、チャンネル登録をお願いします！
				

			

		

	






	

		

			
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